一、指南導(dǎo)讀



2022年,《中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)-瘤種篇》重磅發(fā)布,作為中國(guó)首部腫瘤整合診治指南,填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)腫瘤整合診療領(lǐng)域的空白。

為進(jìn)一步提升臨床診治水平,推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作發(fā)展,第二版《中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)-瘤種篇》已于2024年11月重磅發(fā)布,基于最新臨床研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),融入個(gè)性化診療策略,力求為腫瘤診治提供更全面、精準(zhǔn)的指導(dǎo)。

本文就2025版指南膽囊癌(GBC)部分關(guān)鍵更新內(nèi)容加以梳理。







二、指南框架


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三、指南更新亮點(diǎn) 


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本次更新引入3篇中國(guó)近兩年在國(guó)外和國(guó)內(nèi)發(fā)表文獻(xiàn);納入中國(guó)證據(jù)達(dá)37.2%,并引用HIO雜志發(fā)表的文章1篇;引入4篇NCCN及ESMO最新成果。

(一)新增經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人等腔鏡外科GBC切除術(shù)臨床適用指征

限于GBC腔鏡手術(shù)存在膽汁外溢、癌細(xì)胞擴(kuò)散等導(dǎo)致預(yù)后惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn),以及目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高級(jí)別研究證據(jù),美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南(NCCN Guidelines?) -肝膽腫瘤指南2022.V4 版以及日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)指南第2版將腔鏡GBC切除術(shù)視為手術(shù)禁忌證。

NCCN -肝膽腫瘤指南2024.v3版仍然認(rèn)為,腔鏡外科在GBC治療中的作用“僅限于腫瘤切除前進(jìn)行腹腔探查和分期,以識(shí)別術(shù)前放射學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性腹腔內(nèi)彌漫轉(zhuǎn)移GBC,及避免對(duì)晚期不可切除患者實(shí)施開(kāi)放手術(shù)”。

(二)更新意外GBC治療策略

(1)意外GBC定義

意外GBC定義應(yīng)僅限于Tis、T1、T2期等術(shù)前影像學(xué)檢查難以確診、并且實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物亦無(wú)異常者。對(duì)術(shù)后病理診斷為T(mén)3期、而臨床診斷描述為“意外GBC”者,應(yīng)定義為疾病誤診。

(2)手術(shù)策略

●  術(shù)前影像學(xué)檢查提示膽囊腺瘤血供豐富且基底部生長(zhǎng)范圍已至肌層、無(wú)法排除T2期GBC者,手術(shù)方案即應(yīng)按照腫瘤外科學(xué)原則執(zhí)行,術(shù)中采取肝楔形切除入路以保持膽囊完整性、避免暴露潛在腫瘤,切除標(biāo)本需行術(shù)中快速冰凍病理檢查。

●  對(duì)影像學(xué)提示病灶區(qū)域較大、血供豐富的膽囊腺肌癥,手術(shù)時(shí)也應(yīng)參照上述原則實(shí)施,以最大程度避免GBC漏診。

(3)腹腔鏡切除意外GBC

雖有報(bào)道再次根治性術(shù)聯(lián)合Trocar竇道切除有助于延長(zhǎng)DFS,但更多回顧性證據(jù)表明,與未聯(lián)合竇道部位切除術(shù)人群相,聯(lián)合Trocar竇道切除人群未見(jiàn)總體或無(wú)復(fù)發(fā)生存優(yōu)勢(shì)。因此,本指南認(rèn)為,當(dāng)基于以下情況時(shí),可不常規(guī)進(jìn)行Trocar竇道切除術(shù):

●  符合意外GBC嚴(yán)格定義(病理分期為T(mén)is、T1、T2期);

●  術(shù)中未發(fā)生膽囊破潰、膽汁外溢;

●  使用標(biāo)本袋自腹腔內(nèi)取出膽囊標(biāo)本。


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(三)新增GBC靶向治療方案

(1)德曲妥珠單抗

對(duì)于攜帶HER2基因擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)(腫瘤組織免疫組化評(píng)分3+)、局部晚期/不可切除或轉(zhuǎn)移性GBC患者來(lái)說(shuō),基于HERB試驗(yàn)結(jié)果:

德曲妥珠單抗5.4mg/kg.體重/次,靜脈輸注,每3周1次,直至出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或不可耐受藥物毒性反應(yīng)。

(2)索凡替尼

對(duì)于局部晚期/不可切除或轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌型GBC患者來(lái)說(shuō),基于SANET-ep Ⅲ期試驗(yàn)結(jié)果:

索凡替尼300mg/次,1次/日,口服,飯后1小時(shí)服用,直至出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或不可耐受藥物毒性反應(yīng)。


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(四)新增局部晚期/不可切除或轉(zhuǎn)移性GBC免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療方案

(1)度伐利尤單抗聯(lián)合吉西他濱+順鉑(GC化療)

基于TOPAZ-1試驗(yàn)結(jié)果:

●  度伐利尤單抗,1500ng/次,靜脈輸注 (60分鐘以上),每2周給藥1次;

●  同時(shí)每3周靜脈輸注一次GC化療方案,GC化療維持8個(gè)周期;(吉西他濱1000mg/m2 體表面積,靜脈輸注;順鉑25mg/m2 體表面積,靜脈輸注,每周1次)

●  GC化療停止后,每4周給予度伐利尤單抗單藥治療一次,直到疾病進(jìn)展或其他停藥標(biāo)準(zhǔn)。

 

(2)帕博利珠單抗聯(lián)合GC化療

基于KEYNOTE-966試驗(yàn)結(jié)果:

●  帕博利珠單抗,200mg/次,靜脈輸注(30分鐘以上),每3周給藥1次;

●  同時(shí)每3周靜脈輸注1次GC化療方案,順鉑化療維持治療8個(gè)周期(GC用藥方案同上);

●  順鉑化療停止后,繼續(xù)每3周給予帕博利珠單抗和吉西他濱治療1次,直到疾病進(jìn)展或其他停藥標(biāo)準(zhǔn),帕博利珠單抗總治療時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)35個(gè)治療周期。 

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(五)新增癌癥相關(guān)性疲乏治療策略

出現(xiàn)癌癥相關(guān)性疲乏癥狀,是影響GBC患者接受系統(tǒng)治療以及生活質(zhì)量的重要不利因素。

對(duì)多項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為療法和正念療法可在患者接受治療期間和治療結(jié)束后改善癌癥相關(guān)疲乏癥狀。

●  低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有益于促進(jìn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)的改善;

●  太極拳、氣功和西洋參在病患治療期間顯示出對(duì)緩解癌癥相關(guān)疲乏癥狀具有較大幫助;

●  瑜伽、穴位按摩和艾灸有助于在病患系統(tǒng)治療結(jié)束后控制、緩解癌癥相關(guān)疲乏癥狀。

此外,太極、瑜伽等相對(duì)舒緩的運(yùn)動(dòng)更有助于緩解癌癥患者的焦慮和抑郁心態(tài),因此應(yīng)根據(jù)身體狀況鼓勵(lì)其盡快進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

目前無(wú)充足證據(jù)支持采用其他社會(huì)心理干預(yù)及綜合治療措施對(duì)改善癌癥相關(guān)疲乏癥狀具有積極意義,也不應(yīng)推薦患者應(yīng)用左旋肉堿、抗抑郁藥、清醒劑或精神興奮劑等藥物干預(yù)措施。由中國(guó)29家醫(yī)院發(fā)起的大樣本、前瞻性、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明,復(fù)方阿膠漿具有減輕癌癥相關(guān)性疲乏癥狀的嚴(yán)重程度、改善生活質(zhì)量的治療效果。


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四、編委介紹


(一)主編簡(jiǎn)介

  

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姜小清  教授

CACA認(rèn)證專家

海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腹膜腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員




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李強(qiáng)  教授

CACA認(rèn)證專家

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副監(jiān)事長(zhǎng)

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員




  
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李斌  教授

CACA認(rèn)證專家

海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員




(二)編委名單

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